L’approccio diagnostico alle allergie alimentari

Diego Peroni, Giuseppina De Luca

Clinica Pediatrica di Verona

Secondo la classificazione proposta nel 2001 dalla European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI)[1], si definisce ipersensibilità alimentare una condizione clinica caratterizzata dall’ insorgenza di reazioni avverse in seguito all’esposizione ad un alimento a dosi normalmente tollerate dalla maggior parte degli individui. Secondo tale classificazione, l’ipersensibilità agli alimenti si distingue in allergica e non allergica a seconda che sia o meno sostenuta da meccanismi immunologici, i quali a loro volta possono essere classificati in IgE mediati e non IgE mediati.

Per la corretta diagnosi di allergia alimentare, è fondamentale un’accurata anamnesi che dovrà inizialmente raccogliere informazioni di carattere generale (come la familiarità per allergie, la crescita del bambino, le caratteristiche dell’alvo), per poi focalizzarsi sulla sospetta correlazione tra i sintomi manifestati dal paziente e l’assunzione dell’ alimento in causa, ponendo attenzione anche alla quantità e alle caratteristiche del cibo ingerito (crudo/cotto), al tempo di latenza tra assunzione e manifestazioni cliniche e alla eventuale presenza di altri fattori trigger (per esempio l’esercizio fisico).

Tuttavia, soprattutto in caso di reazioni ritardate, di manifestazioni cliniche croniche o sostenute da cibi assunti regolarmente, esiste un’alta probabilità che l’ anamnesi, per quanto dettagliata, possa portare sia alla sovrastima dell’ allergia alimentare che alla non corretta identificazione dell’alimento coinvolto[2].

Pertanto, gli Skin Prick Test (SPT)[3] rappresentano un ausilio fondamentale nell’iter diagnostico dell’allergia alimentare. Tali test possono essere effettuati in bambini di qualsiasi età, sono sicuri (le reazioni anafilattiche documentate in letteratura sono eccezionali) ed offrono la possibilità di saggiare contemporaneamente un elevato numero di allergeni, fornendo la risposta in breve tempo e ad un costo contenuto. Un problema ancora aperto è però l’insufficiente standardizzazione degli allergeni, in quanto la concentrazione, la potenza e la stabilità dell’estratto possono influenzare le dimensioni dei pomfi, insieme ad altre variabili dipendenti dal paziente, tra cui l’ età (il diametro dei pomfi tende ad aumentare con la crescita), la reattività cutanea al momento dell’esame, la sede di cute prescelta (avambracci o dorso).

In caso di allergeni a rischio di deterioramento, fattore che può inficiare l’attendibilità stessa del test, è possibile effettuare la prova con alimenti freschi, ricorrendo al cosiddetto Prick by Prick, una metodica che offre anche altri importanti vantaggi rispetto ai Prick Test, dato che consente di saggiare tutti gli alimenti, compresi quelli per cui non sono disponibili in commercio i relativi estratti, anche in diverse condizioni di preparazione (ad esempio cibi crudi o cotti).

Il valore predittivo negativo dei test cutanei è molto alto, superiore al 95%; ovviamente la negatività dei Prick Test non esclude la possibilità che il paziente presenti reazioni allergiche non IgE-mediate: perciò, se l’anamnesi è fortemente suggestiva di allergia alimentare, la gestione più corretta del paziente consiste nella dieta diagnostica di esclusione ed eventuale test di scatenamento per l’alimento incriminato. Risultati falsi negativi possono dipendere da vari fattori, tra cui i più frequenti sono la selezione errata degli allergeni testati, una terapia antistaminica in atto, l’inattività dell’ estratto, la scorrettezza della tecnica impiegata, la presenza di anergia cutanea.

Al contrario, dato che il valore predittivo positivo dei Prick Test è basso (mediamente pari al 50%, ma varia a seconda del cut-off prescelto), la positività dei pomfi va interpretata come espressione di una sensibilizzazione verso l’allergene testato, non necessariamente in grado di determinare manifestazioni cliniche; di conseguenza non è giustificata una dieta di esclusione dell’alimento sospetto in assenza di una storia clinica compatibile. Risultati falsi positivi possono inoltre essere attribuiti a sensibilizzazioni asintomatiche (in caso di costituzione atopica), a persistente cutipositività nonostante l’acquisizione di tolleranza oppure a cross-reattività di laboratorio senza valenza clinica.

Un altro tipo di test cutaneo frequentemente utilizzato nella pratica clinica è rappresentato dall’ Atopy Patch Test (APT)[4], una metodica particolarmente utile nel management diagnostico-terapeutico dell’allergia alimentare, in quanto permette di evidenziare reazioni allergiche di tipo ritardato[5],[6], comuni soprattutto nei bambini con dermatite atopica.

I Patch Test con i cibi (soprattutto latte vaccino, uovo e cereali) o con inalanti sono indicati rispettivamente nei casi di sospetta di allergia alimentare o di sintomatologia correlata ad aeroallergeni, soprattutto nei pazienti con lesioni eczematose severe e/o persistenti senza fattori trigger noti o in caso si riscontrino bassi livelli di IgE specifiche o IgE positive verso diversi allergeni privi di rilevanza clinica.

La specificità dei Patch Test è inferiore a quella dei Prick Test per latte, uovo, grano e segale mentre la sensibilità è maggiore, soprattutto per quanto riguarda i cereali, verso cui i Patch Test individuano una sensibilizzazione più precocemente dei Prick Test[7]. Attualmente, gli APT per alimenti (attualmente i più studiati sono latte vaccino, uova e grano) non sono ancora sufficientemente standardizzati, per cui ad oggi è preferibile l’uso di cibi freschi rispetto ai preparati industriali, anche se in futuro si prospetta il ricorso a proteine ricombinanti, come già avvenuto per la Malassezia furfur[8]. I Patch Test possono essere utilizzati anche per la diagnosi della sindrome orale-allergica a vegetali, per evitare l’alterazione delle proteine allergeniche (profiline) negli estratti commerciali, e per la diagnosi di allergie alimentari con manifestazioni gastrointestinali[9] (come esofagite eosinofila[10],[11], e sindrome enterocolitica indotta da proteine alimentari[12]), anche se in questi casi risulta essenziale il ricorso all’endoscopia digestiva e alla biopsia.

Secondo i pochi studi che hanno valutato la possibile influenza di trattamenti antinfiammatori topici sul risultato degli APT, gli steroidi[13] sono risultati in grado di ridurre sia la reazione macroscopica agli allergeni testati sia, a livello microscopico, l’afflusso delle cellule infiammatorie, senza tuttavia modificarne il tipo. Per questo motivo, i Patch Test non dovrebbero essere effettuati su cute sottoposta a trattamenti topici nè con anti-infiammatori nè con immunomodulatori, come il tacrolimus e il pimecrolimus[14], che si presuppone possano avere un effetto simile. Attualmente sono pochi i lavori disponibili sull’effetto degli antistaminici, ma si consiglia la sospensione anche di questi farmaci almeno 72 ore prima dell’esecuzione dei Patch Test.

L’influenza dell’età sul risultato di queste prove cutanee è difficile da valutare, perchè mentre nei bambini più piccoli sono stati studiati soprattutto il latte vaccino e l’uovo, nei più grandi e negli adulti sono stati testati soprattutto gli acari, una discrepanza che può introdurre un bias nell’interpretazione dei risultati. In generale, nei bambini le risposte agli APT sembrano più eclatanti che negli adulti, forse a causa della maggiore sottigliezza della cute, che faciliterebbe la penetrazione degli allergeni e il contatto con le cellule di Langerhans.

 

Per quanto riguarda la lettura dei risultati, è importante valutare le reazioni secondo i parametri forniti dalla Revised European Task Force on Atopic Dermatitis (Tab. 1), distinguendo le risposte chiaramente positive da quelle negative o dubbie, poiché solo le reazioni che determinano l’insorgenza di papule o almeno di un certo grado di infiltrazione sembrano avere effettivamente rilevanza clinica[15],[16].

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-              negativo
?             solo eritema, dubbio
+             eritema, infiltrazione
++           eritema, poche papule
+++         eritema, papule numerose
++++       eritema, vescicole
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Tab. 1

In letteratura non sono segnalate sensibilizzazioni successive all’applicazione dei Patch Test, mentre sono riportati diversi effetti collaterali, tra cui reazioni orticarioidi localizzate, persistenza di infiltrazione ed eritema per diverse settimane[17], prurito, estensione di una dermatite pre-esistente[18], rinocongiuntivite[19], asma bronchiale e reazioni sistemiche di lieve entità. Comunque, attualmente manca ancora una adeguata dimostrazione che la preparazione degli APT non sia irritante o tossica né in soggetti sani di controllo nè in soggetti con dermatite atopica.

Oltre ai suddetti test in vivo, anche i test di laboratorio sono largamente utilizzati nella pratica clinica, in primis il dosaggio delle IgE totali e specifiche[20], che è indicato soprattutto in pazienti che presentano eczema atopico diffuso, dermografismo, assunzione di farmaci che interferiscono con le prove cutanee, rischio di gravi reazioni anafilattiche e nei casi di negatività dei Prick Test ma anamnesi clinica positiva per atopia.

I livelli di IgE specifiche verso un determinato allergene correlano positivamente con il rischio di sviluppare manifestazioni allergiche clinicamente evidenti; tuttavia, nonostante l’intensa ricerca per individuare valori soglia di IgE specifiche che predicano con sicurezza la presenza di allergia alimentare, fino ad ora sono stati ottenuti risultati contrastanti, soprattutto a causa di variabili quali il tipo di alimento, l’età del bambino e la severità del quadro clinico. Mentre la positività delle IgE specifiche può non determinare l’insorgenza di reazioni cliniche, si verifica raramente che soggetti allergici verso un determinato allergene presentino un basso titolo anticorpale verso l’allergene stesso; questo si può spiegare con la possibile localizzazione delle IgE specifiche a livello delle mucose senza raggiungimento di livelli significativi in circolo[21],[22].

Una volta effettuati anamnesi, test cutanei, e dosaggio delle IgE specifiche, la diagnosi di certezza di allergia alimentare richiede una dieta diagnostica di esclusione seguita dal test di provocazione orale[23], il gold standard essendo il test di scatenamento placebo – controllato effettuato in doppio cieco.

Il successo della dieta di eliminazione, generalmente della durata di 4 settimane, richiede la corretta identificazione dell’allergene in causa e la sua completa esclusione. Se durante tale periodo la sintomatologia regredisce o scompare completamente, si può procedere con il test di scatenamento, da effettuarsi generalmente in ambiente protetto (a meno che il paziente non presenti reazioni molto blande, ad esempio solo dermatite atopica) allo scopo di trattare tempestivamente eventuali reazioni anafilattiche, anche potenzialmente letali.

Il test di provocazione orale non è indicato se il bambino non gradisce il cibo ma lo mangia senza problemi, se ha vomitato a causa di sovra-alimentazione, se l’anamnesi non è indicativa o sono riferiti problemi con additivi nè in caso di reazioni severe o storia di anafilassi[24],[25]. Inoltre, il challenge con l’alimento può essere evitato anche quando la diagnosi clinica sia sufficientemente certa ed agevole, come quando l’assunzione di un determinato alimento comporti l’ insorgenza di reazioni immediate (entro 2 ore) o si associ inequivocabilmente a segni clinici evidenti quali orticaria, rinite, broncospasmo, ecc.

Se attualmente l’esecuzione del test di scatenamento con l’alimento resta un esame imprescindibile per la diagnosi di certezza di allergia alimentare, gli ultimi sviluppi nel campo della biologia molecolare stanno aprendo un nuovo scenario in ambito allergologico, offrendo possibilità diagnostiche alternative. L’obiettivo ambizioso è quello di caratterizzare a livello molecolare il profilo allergologico del paziente, analizzando la positività delle IgE verso centinaia di allergeni ricombinanti grazie ad un nuovo tipo di analisi in vitro basata sui cosiddetti sistemi multiplex (allergen-based proteomic microarray)[26]. In questo modo si potrebbe superare il complesso problema della cross-reattività, di frequente riscontro nella pratica clinica e spesso oggetto di errata interpretazione. Infatti, attraverso questa nuova tecnologia, è possibile distinguere i pazienti effettivamente reattivi nei confronti di numerosi allergeni diversi dai soggetti che, apparentemente polisensibilizzati, in realtà riconoscono solo epitopi appartenenti ai cosiddetti panallergeni, cioè proteine ubiquitarie presenti in natura, appartenenti soprattutto alle famiglie delle Profiline e Polcalcine[27].

 

Bibliografia


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